GUIAS EUROPEAS RECIENTES: MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA ALTA (2012). GUIAS NICE. Segunda parte.



Título original de la Guía: "Acute upper gastrointestinal bleeding. Management

Autores: National Institute for Health and Clinical Excellence

Publicado en: Julio/2012.


Momento de realización de la endoscopia. 

- Realizar endoscopia digestiva superior a los pacientes inestables con sangrado digestivo superior grave, inmediatamente después de la resucitación. 

- Ofrecer endoscopia dentro de las 24 horas de admisión a todos los pacientes con hemorragia digestiva alta. 

  • La endoscopia digestiva superior, define la causa de sangrado en más de 80% de casos. 
  • Los pacientes deben ser óptimamente resucitados antes de endoscopia para minimizar riesgos de complicaciones. 
  • La endoscopia terapéutica urgente salva vidas, previene cirugías innecesarias, reduce la cantidad de transfusiones y reduce la duración de la hospitalización. Por tanto, es costo-efectiva y debe ser realizadadentro de pocas horas de ocurrencia de hemorragia digestiva.

Manejo del sangrado no variceal: 

a) Tratamiento endoscópico: 
  • No usar adrenalina como monoterapia para el tratamiento endoscópico del sangrado digestivo no variceal. Aunque la literatura no ha demostrado disminución de mortalidad con éste enfoque, si hay beneficio en relación al re-sangrado y a la menor necesidad de cirugía emergente. 
    • El efecto hemostático de la adrenalina puede ser transitorio (corta vida media), lo que haría necesaria la adición de otro tipo de terapia como los clips endoscópicos (además de facilitar el control de sangrado, permite la identificación del sitio de hemorragia para procedimientos de radiología intervencionista).

  • En el tratamiento endoscópico de la hemorragia no variceal considerar: 
    • Un método mecánico (clips) con ó sin adrenalina.
    • Coagulación térmica con adrenalina.
    • Fibrina ó trombina con adrenalina. 
      • Ninguna de las 3 terapias descritas, tienen beneficio la una sobre la otra.

b) Inhibidores de la bomba de protones: 
  • No ofrecer medicamentos supresores de ácido (inhibidores de la bomba de protones ó antagonistas H2) antes de endoscopia digestiva superior a pacientes con sospecha de hemorragia digestiva superior no variceal.
    • Se necesita al menos un Ph de 6,5 para estabilizar el coágulo. 
    • El 80% de las úlceras gástricas paran de sangrar sin uso de ningún medicamento. 
    • Los estudios que referencia la guía no demostraron disminución de mortalidad, requerimientos transfusiones, estadía hospitalaria ó disminución de la tasa de sangrado en pacientes tratados con inhibidores de bomba de protones comparados con placebo. 
    • Tampoco se encontraron diferencias en términos de mortalidad, recurrencia de sangrado ó requerimientos transfusionales, en los pacientes tratados con IBP en comparación con bloqueadores H2.

  • La indicación para el uso de los medicamentos anteriores es en el momento en que se documenta estigmas de hemorragia reciente en la endoscopia. 
    • Sin embargo, el uso pos-endoscopia de los inhibidores de bomba de protones en comparación con antagonistas H2 como placebo, no disminuyen la mortalidad, pero si disminuyen significativamente re-sangrado a 30 días, sangrado recurrente que amerite cirugía y estadía hospitalaria. En los distintos estudios, la vía de administración (IV u oral) , no tiene ninguna diferencia. 




c) Opciones de tratamiento luego del primer ó fallido tratamiento endoscópico 

  • Considerar repetir la endoscopia con el tratamiento apropiado para todo paciente con alto riesgo de re-sangrado (especialmente cuando hay dudas de una adecuada hemostasia luego de la primera endoscopia).  Especialmente importante es la repetición del procedimiento cuando han presentado caída adicional de la concentración de hemoglobina.
  • Repetir endoscopia a los pacientes que tengan resangrado con miras a ofrecer tratamiento endoscópico adicional ó cirugía de emergencia. Aunque los estudios reportaron mayor necesidad de intervención quirúrgica (con mayores complicaciones) posterior a la segunda endoscopia, probablemente ello se explica por los casos en que no hubo hemostasia exitosa en ésta segunda endoscopia. La tasa de complicaciones quirúrgicas se explica por las graves comorbilidades que los pacientes reclutados ya padecían.
  • Aquellos pacientes inestables, que presentan re-sangrado después de tratamiento endoscópico, ofrecer el recurso de radiología intervencionista. Sino hay disponibilidad del mismo, efectuar cirugía urgente. 
    • Pese a que los estudios no muestran diferencias estadísticamente significativas entre la cirugía y la embolización por radiología intervencionista, es claro que éste último procedimiento es más seguro y relativamente más simple de llevar a cabo y por tanto, más útil en el contexto del paciente de alto riesgo quirúrgico. 

Comentarios

  1. EN CUANTO A LA UTILIZACION DE INHIBIDORES D LA BOMBA DE P CUAL SERIA EL MOMENTO INDICADO INTRAHOSPITALARIO CON EN PACIENTES CON MELENA O HEMATEMESIS ESTA UN POCO CONTROVERTIDO EL TTO DE ESTA GUÍA QU SOLO AL RECOMIENDA PARA CONFIRMACIÓN ENDOSCOPICA

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  2. Tienes razón...es una recomendación que sorprende, pues en muchos sitios no tendremos disponible la EDS tempranamente. Además, tradicionalmente le hemos dado más propiedades al Omeprazol que las que realmente tienen (no disminuye mortalidad)... el máximo beneficio clínico es la disminución en la cantidad de transfusiones.

    Es importante recordar que guía es guía... eso quiere decir que probablemente, si tengo un paciente con hemorragia digestiva alta, en mi opinión, iniciaría omeprazol hasta tener disponible la EDS.

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