GUIAS EUROPEAS RECIENTES: MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICEAL. GUIAS NICE 2012. Tercera parte.



Título original de la Guía: "Acute upper gastrointestinal bleeding. Management

Autores: National Institute for Health and Clinical Excellence

Publicado en: Julio/2012.


Manejo del sangrado variceal. La mortalidad en los pacientes con cirrosis CHILD C es del 30% con relación a ésta complicación. 


a) Antibióticos. A todo paciente con hemorragia variceal, iniciar ésta terapia. 
  • Los estudios referenciados en la actual guía, no alcanzaron a demostrar disminución de la mortalidad general ó de la tasa de disminución de mortalidad relacionada a infecciones con ésta intervención. Sin embargo, curiosamente, se demostró menor incidencia de re-sangrado temprano (menos de 7 días) en éste grupo de pacientes. Sin embargo, sí se demostró menor soporte transfusional y menor tasa de infecciones de cualquier tipo (incluyendo bacteremia y peritonitis bacteriana espontánea)

b) Várices esofágicas. 
  • Usar ligadura de bandas en pacientes con várices esofágicas. Aunque ésta terapia no reduce mortalidad en comparación con esclero-terapia, si es bien sabido que se reduce el número de sesiones endoscópicas, la necesidad de soporte transfusional y la estenosis como complicación del procedimiento. 
  • Considerar Shunt porto-sistémico transyugular intra-hepático (TIPS en inglés) si el sangrado de las várices no es controlado por ligadura con bandas. 
    • El TIPS es bien conocido, que aumenta la aparición de encefalopatía hepática. 
c) Várices gástricas.
  • Ofrecerles inyección endoscópica de N-butil-2-cianoacrilato.  
  • Considerar Shunt Shunt porto-sistémico transyugular intra-hepático si el sangrado de las várices gástricas no es controlado por ligadura con bandas. 

Control de sangrado y prevención de re-sangrado en pacientes que estén consumiendo AINES, ASA o Clopidogrel. 

  • Continuar el uso de ASA a bajas dosis en el caso de prevención secundaria de eventos cardiovasculares, en el caso de un paciente que alcanzó hemostasis adecuada.  
    • La mortalidad en los pacientes fue mayor cuando se suspendía ASA a bajas dosis en el contexto de prevención secundaria de enfermedad cardiovascular.
  • Suspender AINES (incluyendo inhibidores COX-2) durante la fase aguda del sangrado digestivo.  
  • Considerar la relación riesgo/beneficio de continuar clopidogrel (o cualquier otra tienopiridínico) en pacientes con hemorragia digestiva alta, conjuntamente con el paciente. 

Profilaxis en el paciente agudamente enfermo admitido en la UCI.

    La mortalidad del paciente hospitalizado, que padece hemorragia digestiva alta en su estadía, es cercana al 30%. La causa es por lo general la úlcera gástrica ó duodenal producidas por "estrés agudo" (se provoca isquemia por alteración del flujo sanguíneo local). 

    • Ofrecer terapia supresora de ácido (anti H2 ó inhibidores de la bomba de protones) para la prevención primaria del sangrado digestivo alto en pacientes agudamente enfermos admitidos a la UCI. Usar la forma oral del medicamento si es posible.  
      • Aunque tales intervenciones no impactan mortalidad, si previenen la aparición de úlceras de estrés y la necesidad de soporte transfusional. El recuento de estudios no demostró sólidamente que aumentara el riesgo de neumonía "nosocomial" ó infección por C difficile. Hubo un estudio bien diseñado que mostró superioridad del inhibidor de bomba de protones sobre anti-H2.

    • Una vez el paciente crítico supere su "estatus", re-evaluar la pertinencia de continuar la profilaxis gástrica.  

    Comentarios

    Artículos populares

    Guías americanas recientes (2013): ATP IV, 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.

    Guías CHEST 2016: 1. Abordaje terapéutico del paciente con trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.

    Guías IDSA 2014 para infecciones de tejidos blandos (parte 1)