GUIAS AMERICANAS: TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE (2012)



Título de la Guía Original: 2012 Update of the 2008 American College of Rheumatology Recommendations for the Use of Disease-Modifying Antirheumatic Drugs and Biologic Agents in the Treatment of Rheumatoid Arthritis.

Publicada en: Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 5, May 2012, pp 625–639


Ésta actualización (de la guía previamente publicada en 2012) nació de la necesidad de reportar nueva evidencia en relación a la seguridad y eficacia de nuevos agentes disponibles. 


Definiciones preliminares (ofrecidas por el Consenso): 

  • DMARDS: hidroxicloroquina, leflunomida, metotrexate (MTX), minociclina ó sulfasalazina. 
  • DMARDS "no-Metotrexate": hidroxicloroquina, leflunomida, minociclina ó sulfasalazina. 
  • Terapia de combinación DMARD. Combinaciones incluyen 2 medicamentos (la mayoría incluirá metotrexate): metotrexate + hidroxicloroquina, metotrexate + leflunomida, metotrexate + sulfasalazina, sulfasalazina + hidroxicloroquina.  En otros escenarios pueden usarse 3 medicamentos (metrotexate, hidroxicloroquina, sulfasalazina)

  • Artritis Reumatoide (AR) temprana. Enfermedad con tiempo de duración menor a seis meses.
  • AR establecida: más de seis meses de duración o que cumple los criterios ACR de 1987
  • Actividad de la enfermedad: clasificada como baja-moderada ó alta de acuerdo a las escalas de actividad respectivas. 
  • Pobre pronóstico presencia de una o más de las siguientes características: limitación funcional, enfermedad extra-articular (dada por nódulos reumatoides, vasculitis reumatoide o síndrome Felty); factor reumatoide positivo o péptido anti-citrulinado positivo o erosiones óseas detectables por radiografía.
  • Remisión Clínica: usando la escala ACR/EULAR con menos de un punto en relación a número de articulaciones dolorosas ó edematosas, bajo nivel de PCR ó actividad funcional del paciente; o un puntaje del DAS menor a 3.3
  • Factores de riesgo para infección latente por tuberculosis: contactos estrechos de personas con TB activa conocida o sospechada; extranjeros provenientes de zonas de alta incidencia de tuberculosis activa como África, Asia, Europa occidental, Latinoamérica y Rusia; personas que visitan áreas con alta prevalencia de tuberculosis activa; personas provenientes de correccionales, cárceles, albergues; trabajadores de la salud que trabajan con personas con alto riesgo de tuberculosis activa.
  • Anti TNF biológicos: adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, infliximab, golimumab. 
  • Biológicos no-anti TNF. Abatacept, rituximab ó tocilizumab. 


En éste consenso se enfocan en cuatro grandes áreas: 

1. Indicaciones para comenzar, reanudar añadir o cambiar DMARD ó agentes biológicos. 

  • Artritis Reumatoide Temprana: 
Debe buscarse un bajo nivel de actividad o la remisión clínica.

Si la actividad de la enfermedad es baja ó moderada (sin factores de mal pronóstico) se recomienda el uso de monoterapia.

Si hay presencia de factores de mal pronóstico y moderada ó alta actividad, usar terapia combinada (doble ó triple terapia).

En aquellos pacientes con AR temprana y factores de mal pronóstico puede considerarse el uso de un agente biológico (anti-TNF) con ó sin Metotrexate. 

Si se usa Infliximab usarla en combinación con Metotrexate.

  • Artritis Reumatoide establecida: 
-- Bajo nivel de actividad sin factores de mal pronóstico: monoterapia con DMARD. 

* Si después de tres meses de monoterapia el paciente empeora su actividad: añadir un medicamento más como Metotrexate, Leflunomida o Cloroquina.

* Si persiste la actividad 3 meses después: añadir un DMARD ó cambiar a un agente biológico. 

-- Bajo nivel de actividad con factores de mal pronóstico ó nivel de actividad moderada ó grave: monoterapia con metotrexate ó terapia de combinación con DMARD. 

* Si persiste la actividad a los tres meses, añadir ó cambiar a otro DMARD. Como alternativa, ésta el adicionar al Metotrexate anti-TNF

* Si persiste la actividad añadir ó cambiar a un agente biológico ó cambiar el agente biológico, en caso de ser usado. 


  • Cambio entre agentes biológicos por falta de beneficio ó pérdida de beneficio: 
    • Si existe evento adverso: cambiar a un agente biológico no-antiTNF ó cambiar a otro anti-TNF. 
    • Si se usó agente no-antiTNF: con éste último grupo de medicamentos debe esperarse al menos seis meses antes de declarar respuesta fallida. En ese caso ha de cambiarse el agente por otro no anti-TNF.  

2. Uso de agentes biológicos en pacientes de alto riesgo (hepatitis, falla cardiaca congestiva y malignidad)


  • Si el paciente tiene Hepatitis C = Etanercept. 
  • Antecedente de Hepatitis B, Hepatitis B crónica ó Cirrosis = no usar ningún agente biológico. 
  • Falla cardíaca clase funcional III ó IV y fracción de eyección menor del 50% = no usar ningún agente biológico.
  • En cualquier malignidad sólida de hace más de 5 años ó neoplasia de piel (no melanoma) hace más de 5 años: usar cualquier agente biológico.
  • Si hay neoplasia sólida dentro de los últimos 5 años ó neoplasia de piel no melanoma dentro de los últimos 5 años = Rituximab.

3. Tamización para tuberculosis en pacientes que comienzan o reciben actualmente agentes biológicos. 

  • Estrategia inicial: tuberculina ó prueba basada en Interferón gamma. La tamización con cualquiera de las pruebas anteriores puede repetir  sólo si son factores de riesgo para tuberculosis.
    • La prueba de anergia no está recomendada.
    • Se prefiere una prueba basada interferón gamma si hubo vacunación previa con BCG
  • Si cualquiera de las pruebas anteriores es positiva realizar placa de tórax. Ésta también puede ser realizada, si el paciente tiene factores de riesgo, así las pruebas anteriores sean negativas. Dichos factores de riesgo son, a saber: 
    • Contactos estrechos con personas con diagnóstico conocido ó sospecha de Tuberculosis; extranjeros provenientes de áreas de alta incidencia de tuberculosis activa; visitantes a áreas de alta prevalencia de tuberculosis  (especialmente si las visitas son frecuentes o prolongadas); residentes o empleados de lugares con alto riesgo de contagio de tuberculosis (correccionales, sitios de cuidado geriátrico); trabajadores de la salud que atienden a pacientes con alto riesgo de tuberculosis.
  • Si alguna de las pruebas de tamización es positiva, realizar una radiografía de tórax. A su vez, si ésta tiene signos positivos (característicos de tuberculosis pulmonar ó granulomas calcificados), realizar baciloscopia para descartar tuberculosis activa.
  • Si se encuentra tuberculosis activa ó tuberculosis latente, iniciar tratamiento. En ese último escenario, dar tratamiento por un mes al menos antes de iniciar la terapia biológica.
  • Sólo si las pruebas de tamización para tuberculosis latente ó activa son negativas, se puede iniciar el tratamiento con agentes biológicos.
  • Finalmente,  al iniciar el tratamiento biológico si hay factores de riesgo para tuberculosis en el futuro, tamizar anualmente para Tuberculosis latente

4. Vacunación en pacientes que comienzan o reciben actualmente DMARDs o agentes biológicos. 


Antes de iniciar terapia: Neumococo, Influenza, Hepatitis B, Papiloma Humano o Herpes zoster si Monoterapia con DMARDS; DMARDS en combinación y agentes biológicos antiTNF y no TNF

Durante la terapia: Pueden usarse todas las vacunas mencionadas en el párrafo anterior, salvo con el uso de agentes biológicos, en las cuales la vacunación con Herpes Zoster (como virus vivo atenuado), no se recomienda.


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