GUIAS EUROPEAS RECIENTES (2012): TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN CARDÍACA EN FALLA CARDÍACA. Primera parte.



Título original de la Guía: 2012 EHRA/HRS expert consensus statement
on cardiac resynchronization therapy in heart failure: implant and follow-up recommendations and management

Autores: European Heart Rhythm Association (EHRA) and Heart Rhythm Society.

Publicado en: 2012.


1. Evaluación pre-implante. 

1.1 Recomendaciones pre-implante.

Tener en cuenta:
-- Comorbilidades; historia de arritmias y dispositivos previos. 
-- Anatomía cardíaca definida por ecocardiografía. 
-- Realizar electrocardiograma. 
-- Compensación óptima de falla cardíaca. 


1.2 Condición clínica basal. 

1.2.1 Terapia médica óptima. Con el suficiente tiempo de dicha terapia, pueden alcanzarse los logros que se propone de la terapia de resincronización (que son la mejoría del estado clínico, de la clase funcional y la supervivencia). Por tanto, se recomienda que el paciente sea tratado con terapia médica óptima y estable durante los 3 últimos meses antes de implantar resincronizador.

1.2.2 Laboratorio de rutina y evaluación de biomarcadores. 

Incluye: 
-- Cuadro hemático
-- Electrolitos
-- Función renal
-- Glucemia
-- Función hepática
-- Tiempos de coagulación. 

1.2.3. Evaluación funcional. Puede considerarse el uso de la prueba de la camina de 6 minutos y la prueba de estrés cardiopulmonar para evaluación funcional posterior a la implantación del Resincronizador (3-6 meses después). 

1.2.5 La etiología de la falla cardíaca ha de ser establecida previo a la implantación del Resincronizador, pues aquella influencia la estrategia de implantación del dispositivo. 

1.2.6. Tener en cuenta las comorbilidades que dificultan ó agravan el beneficio a largo plazo de la terapia de resincronización cardíaca, para así considerarlos candidatos o no a éste tipo de terapia. 
* Pacientes con falla renal crónica estadio IV ó V fueron excluidos de los estudios de terapia de resincronización.  
* Pacientes con neumopatía crónica pueden tener menores beneficios en términos de disminución de síntomas (como disnea crónica). En estos pacientes es recomendable PRACTICAR PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR. 
* Pacientes con irradiación torácica ó cirugía valvular previas, pueden tener anatomía alterada y mayor riesgo de implantación fallida del resincronizador en ventrículo izquierdo. 
* Pacientes con expectativa de vida calculada, menor de un año, no son candidatos a terapia de resincronización (v. Score Seattle heart failure model)

1.2.7 NYHA clase IV no ambulatorios: pacientes con falla cardíaca estadío D, NYHA IV refractaria con requerimiento de soporte inotrópico ó que no puede tolerar medicaciones de falla cardíaca, son malos candidatos para terapia de resincronización.


1.3 Técnicas de Imagen. 


1.3.1 Medidas anatómicas básicas y funcionales. 

-- Fracción de eyección <35% hace elegible al paciente. Se puede documentar por ecocardiografía u otros métodos (TAC, resonancia magnética). El primero es ventajoso para evaluar enfermedad valvular, regurgitación mitral y estado hemodinámico del paciente. Pueden aplicarse proyecciones especiales como modo M (especial para diámetros) ó mediciones 2D ó 3D para mejorar la exactitud diagnóstica de la ecocardiografía. 

La resonancia magnética ofrece información exacta y estima mejor la fracción de eyección. 

1.3.2 Evaluación de disincronía por ecocardiografía/imágenes. A mayor disincronía mecánica previa a implantación del dispositivo y a mayor extensión de resincronización lograda, se obtiene mayor beneficio. Sin embargo, la magnitud de disincronía no se correlaciona exactamente con el éxito de la terapia, por lo cual, el hecho de no demostrar disincronía en ecocardiografía, no excluye al paciente de la posibilidad de implantación de resincronizador. 

1.3.3 Angio-tomografía cardíaca computarizada y resonancia magnética cardíaca: su papel no está bien definido en el escenario PRE-implantación de dispositivo. 

1.3.4 Angio-tomografía cardíaca computarizada y resonancia magnética cardíaca para definir anatomía coronaria venosa: pueden facilitar la implantación del dispositivo. Su papel está por definirse. 

1.3.5 Función ventricular y características del tejido. Resonancia magnética cardíaca puede evaluar disincronía y cicatrices, evaluando grosor, movimiento y última pared actividada en el ciclo cardíaco. Éste método mejora la predicción de respuesta a la terapia. Las características del tejido miocárdico en la resonancia magnética predicen efecto de resincronización en cardiomiopatía isquémica, especialmente cuando menos del 15% del miocardio total está infartado y no hay presencia de cicatriz postero-lateral significativa. Las imágenes con contraste y realce tardío para identificar áreas de cicatriz, mejora el éxito de la implantación, si el catéter ventricular se ubica lejos de un área de cicatriz. 


1.4 Evaluación eléctrica: electrocardiograma en reposo. 


La disincronía eléctrica es definida por la duración del QRS. 

1.4.1 Onda P y ritmo atrial: duración > 120 ms se asocia a retraso de la conducción atrial izquierda y sub-óptima sincronía atrio-ventricular en el corazón izquierdo. Identificar ésta alteración es importante, pues determina la zona de implantación del catéter de estímulo en la aurícula derecha y una programación del dispositivo particular. 

1.4.2. Intervalo PR. Su prolongación en falla cardíaca aumentan la regurgitación mitral. En la terapia de resincronización, la corrección de éste segmento, mejorará el tiempo de llenado ventricular izquierdo. 

1.4.3 Duración del complejo QRS y morfología. Duración >120 ms con clase funcional NYHA III-IV hace a los pacientes elegibles para la Resincronización. Una duración >150 ms ofrece una ventana de éxito mayor que la duración entre 120 - 150.

La morfología es otro aspecto a tener en cuenta: una morfología compatible con Bloqueo de Rama Izquierda (BRI) es un predictor independiente de éxito de la Resincronización. 

1.4.4 Nuevos criterios de bloqueo de rama izquierda: el verdadero BRI contempla un QRS > 130 ms (mujeres) y > 140 ms (hombres), con una morfología caracterísica (muesca en la mitad del QRS) en al menos más de 2 derivaciones contiguas.

1.4.5. Intervalo QT: no predice respuesta al Resincronizador. La prolongación de éste intervalo luego de implantar el dispositivo, en algunos estudios, ha mostrado aumentar el riesgo de arritmias fatales. 

1.4.6 Latidos ventriculares prematuros: pueden reducir la capacidad de mejorar la acción del dispositivo. Cuando son muy frecuentes, está indicada la radioablación. Si hay presencia de arritmias ventriculares que amenacen la vida ó si se desea prevenir de forma primaria la muerte súbita, está indicada la implantación de un cardiodesfibrilador implantable. 

1.4.7 Medidas electrofisiológicas adicionales. Con el mapeo electrofisiológico pueden establecerse medidas más detalladas para documentar retraso en la activación ventricular izquierda, sin manifestación electrocardiográfica. 

1.5 Tratamiento Médico Pre-implantación


1.5.1 Antitrombóticos. Su uso concurrente para la implantación del Resincronizador posee un riesgo alto de complicaciones hemostásicas peri-operatorias (hematoma de bolsillo). La estrategia de anticoagulación "puente" se asoció con un riesgo del 12-20% de sangrado y por tanto no es recomendable: el riesgo es menor si el paciente continúa la toma de warfarina (riesgo de sangrado 1-6,6%) ó si la suspende (1,1-2%). El riesgo de embolia con ésta conducta no aumentó el riesgo de eventos tromboembólicos. 

Por tal motivo, si el riesgo de cardioembolia del paciente es bajo ó moderado (portador de válvula biológica, fibrilación auricular con CHADS <4, no antecedente de evento tromboembólico), debe buscarse INR entre 1,5-2,5 ó suspender la anticoagulación 3-5 días antes de la intervención. Si el paciente recibe nuevos anticoagulantes, suspenderlos 2-3 días antes de la cirugía. Puede considerarse el inicio de la anticoagulación oral el día de la intervención. 

Si el paciente está tratado con ASA ó tratamiento antiplaquetario dual, el riesgo de sangrado peri-operatorio aumenta 2-4 veces. 

Puede optarse por: 
* Suspender terapia antiplaquetaria 5-7 días antes, en pacientes que usan dichos fármacos para prevención primaria. 
* Suspender Clopidogrel 5 días antes del procedimiento y continuar ASA, si al paciente se le implantó stent y el riesgo de re-estenosis es bajo (LA GUÍA NO ESPECIFICA CÓMO DEFINIR ÉSTE RIESGO).
* No suspender ningún medicamento, si la implantación del Stent fue "demasiado pronto" (NO SE ESPECÍFICA TIEMPO)


1.5.2 Antibiótico. 

Las infecciones asociadas a dispositivo son cercanas a 0,68% durante los 12 meses siguientes a la implantación. 

Los factores de riesgo para esta infección fueron la ubicación de marcapaso temporal u otros procedimientos previos a la implantación del Resincronizador, re-intervención temprana y la omisión de la profilaxis antibiótica. 

Está demostrado que la profilaxis antibiótica pre y pos-procedimiento, reduce marcadamente el riesgo de infección. El antibiótico de elección puede ser la Cefazolina (1 g dentro de la primera hora de incisión de la pared torácica) ó Vancomicina (2 horas antes de la incisión)

1.5.3 Nefrotoxicidad inducida por contraste: éste medio se usa durante la implantacíon del resincronizador para definir la anatomía venosa coronaria. Éste evento adverso puede ocurrir aún con pequeñas cantidades de medio de contraste. Considerar las estrategias de nefroprotección (líquidos endovenosos y acetil-cisteína).

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