GUIAS EUROPEAS RECIENTES (2012): TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN CARDÍACA EN FALLA CARDÍACA. Segunda parte.




Título original de la Guía: 2012 EHRA/HRS expert consensus statement
on cardiac resynchronization therapy in heart failure: implant and follow-up recommendations and management

Autores: European Heart Rhythm Association (EHRA) and Heart Rhythm Society.

Publicado en: 2012.


2. Terapia de Resincronización cardíaca: implantación. 

2.1 Recomendaciones para la implantación de la Unidad de Resincronización Cardíaca: 


Se recomienda: 

  • La monitorización hemodinámica intra-operatoria y de volemia del paciente. 

  • Implantar la unidad de Resincronización en el lado izquierdo (se evitan angulaciones de los cables de la unidad si se implantara en el lado derecho y tendría menor umbral de acción para la desfibrilación)

  • Que el acceso vascular sea vía vena subclavia, preferiblemente por punción axilar (para minimizar riesgo de neumotorax).

  • Que la implantación de la punta del electrodo en el ventrículo derecho sea el primer electrodo en implantarse (la canulación del seno coronario puede lesionar la rama derecha y generarse un bloqueo auriculo-ventricular completo). Además, el electrodo del ventrículo izquierdo puede desplazarse fácilmente cuando se implante el electrodo derecho. 

  • Realizar venografía del seno coronario para tener clara la ruta que seguirá la punta del electrodo y ulterior localización. 

  • Testar que el electrodo en ventrículo izquierdo capture adecuadamente para evitar disincronía miocárdica. 

Puede considerarse: 
  • Aplicación de anestesia general para ciertos pacientes. 
  • La prueba de desfibrilación aguda cuando se implante la Unidad de Resincronización y Desfibrilación, induciendo Taquicardia Ventricular y verificando que el dispositivo funcione apropiadamente (controversial, opción según el tipo de pacientes y a criterio del tratante)

  • Se desaconseja la implantación de la punta del electrodo en la posición apical del ventrículo izquierdo.

Para mayores detalles de las técnicas de implantación del catéter, remitirse a la guía original. 

3. Evaluación pre-descarga y programación de la Unidad (24-72 horas de implantada). 

  • Se recomienda: examen físico completo, interrogación del dispositivo, Rx de Tórax y ECG de superficie antes del egreso del paciente. Éste último es útil para futura comparación (si la morfología del QRS cambia puede sospecharse desplazamiento del electrodo; por otra parte la duración del QRS no es la que evaluará el desempeño del dispositivo). 

  • Otro dato observado en una adecuada implantación de electrodos es R dominante en V1. De no estar presente, sospechar falta de captura ó desplazamiento del electrodo. 

  • Prestar una cuidadosa atención a la volemia del paciente después de la implantación. Una respuesta aguda a la implantación de la Unidad, podría ser una diuresis significativa. 

  • Si se sospecha alguna complicación posterior al procedimiento, realizar estudio ecocardiográfico, si está indicado. Éstas pueden ser (de mayor a menor frecuencia): 
    • Fallo para implantación del electrodo en ventrículo izquierdo (4,5-8,5%)
    • Hematoma del bolsillo
    • Hemo/neumotorax
    • Disección del Seno Coronario
    • Perforación/Taponamiento cardíaco
    • Estimulación extra-cardíaca
    • Bloqueo cardíaco completo
    • Desplazamiento del electrodo de ventrículo izquierdo
    • Falla renal aguda
    • Muerte (0,01-0,3%)
  • Una evaluación para garantizar una captura biventricular del 100% es recomendable previo al egreso del paciente. 


4. Seguimiento en la Terapia de Resincronización Cardíaca


Se recomienda seguimiento clínico periódico para el portador de unidad de resincronización cardíaca (cada 6 meses). Es ideal poder efectuar monitorización y seguimiento remoto, efectuando transmisión remota del dispositivo (en los lugares que esto sea factible) en caso de presentar cambios clínicos. 

En el caso que el paciente presente fibrilación auricular es útil la realización de ablación del nodo AV para mejorar el desempeño de la Unidad de Resincronización. 

En cada visita de seguimiento debe realizarse interrogatorio del dispositivo, optimización de la terapia médica para falla cardíaca y la vigilancia de la función ventricular. Además debe tenerse en cuenta la mejoría de los síntomas y la funcionalidad del paciente con el dispositivo, corrigiendo todo aquello que puede explicar el aparente "no funcionamiento" del dispositivo (arritmias no diagnosticadas, falla cardíaca no compensada).

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