PERLAS CLÍNICAS: ENDOCARDITIS.



Los fenómenos inmunológicos de la endocarditis, son sub-agudos y especialmente del lado izquierdo del corazón. 

La Endocarditis del lado derecho, puede causar émbolos sépticos pulmonares. 

CRITERIOS DE DUKE. 

Endocarditis definida. 

Criterios patológicos: 
* Microorganismos en cultivo ó histología de una vegetación ó vegetación que haya embolizado ó muestra tomada en cirugía de absceso ó lesiones patológicas confirmadas por histología. 

Criterios clínicos: 
* 2 criterios mayores ó
* 1 mayor y 3 menores ó 
* 5 menores. 

Posible Endocarditis: 1 mayor y 1 menor ó 3 menores. 

Si hay bacteremia por un germen altamente productor de endocarditis (S viridans, S bovis, HACEK, S aureus ó E faecalis) , se tienen en cuenta, especialmente si no hay foco alternativo aparente. 

Se requieren 2 hemocultivos tomados más de 12 de horas de diferencia; ó 3 ó la mayoría de 4 tomados (tiempo entre el primer y último hemocultivo tomado de al menos 1 hora)

Cultivo positivo para C burnetti ó IgG > 1:800.

En la ecocardiografía se describe: masa ecodensa, móvil; absceso peri-anular ó nueva dehiscencia de la prótesis valvular.

Criterios menores: 
- Bacteremia intermitente
- Fiebre
- Eventos embólicos mayores
- Fenómeno vascular no embólico (lesiones de Janeway ó nódulos de Osler)
- Enfermedad valvular previa ó usuario de drogas IV.


* Ecocardiografía. 

Cuándo ecocardiografía tras-esofágica? Si la ventana acústica no es buena; si la sospecha de endocarditis es alta (dada por válvula protésica, bacteremia por S aureus, bloqueo auriculo-ventricular reciente); si el paciente tiene válvula protésica (para observar el área peri-valvar); si la ecocardio transtorácica fue negativa, pero hay alta sospecha; si se observaron características ecocardiográficas de alto riesgo (vegetaciones grandes y móviles; insuficiencia valvular; extensión peri-valvular; disfunción ventricular secundaria); si el paciente tiene factores de riesgo para la enfermedad (enfermedades congénitas cardíacas), soplo cardíaco nuevo, falla cardíaca. 

Cuándo está indicada la cirugía? 

* Vegetación: 
- Si persiste después de embolia sistémica. 
- Si hay grandes vegetaciones (>10 mm en su diámetro mayor en valva mitral anterior)
- Más de un evento embólico durante las 2 primeras semanas de tratamiento antimicrobiano. 

* Disfunción valvular: 
- Insuficiencia mitral ó aórtica agudas con signos de falla cardíaca. 
- Falla cardíaca que no responda a la terapia médica. 
- Perforación valvular o ruptura. 

* Extensión peri-valvular
-  Dehiscencia valvular, ruptura ó fístula. 
- Bloqueo cardíaco nuevo. 
- Grandes abscesos ó extensión del absceso a pesar de terapia indicada. 

Cuándo repetir la Ecocardiografía? si las imágenes transtorácicas son negativas ó si se detectó en esa ventana extensión peri-valvular; si persiste la sospecha clínica (10 días después de la ecocardiografía inicial); si se agravan los síntomas clínicos de falla cardíaca descompensada. También en ciertas circunstancias de forma intra-operatoria; al finalizar la terapia para establecer la función valvular basal y tanto la morfología como la función ventricular. 

TERAPIA ANTIMICROBIANA. 
- El conteo del antibiótico inicio a partir de la negativización del primer hemocultivo, si éste fue positivo. 
- Deben obtenerse controles cada 24 a 48 horas hasta documentarse aclaramiento de la infección. 
- En paciente con válvula nativa, que le vaya a ser reemplazada por válvula protésica, debe darse un esquema de válvula protésica, no de válvula nativa en el pos-operatorio. Si el cultivo es positivo de la válvula resecada, se da curso completo de antibiótico desde el principio.
- El tratamiento antibiótico, si se emplea combinado, debe darse a la hora más cercana posible uno y otro agente.


PARTICULARIDADES DE LAS BACTERIAS. 


-- Abscesos, infección diseminada a miocardio, vísceras, artritis séptica, osteomielitis ==> S anginosus.

-- Bacteremia por S bovis, amerita descartar malignidad en Colon. 

-- S viridans: Penicilina (4 semanas) ó Ceftriaxona más gentamicina (2 semanas). Vancomicina (si alergia a penicilina, 4 semanas). 

Si es válvula protésica: hasta 6 semanas. 

-- Staphylococcus: oxacilina (6 semanas) con gentamicina (3-5 días); alternativa: cefazolina (6 semanas) con gentamicina (3-5 días); vancomicina si hay resistencia. 

Si válvula protésica: Oxacilina/rifampicina (más de 6 semanas)/gentamicina (2 semanas). Si resistencia: vancomicina/rifampicina/gentamicina.

-- Enterococcus: Ampicilina Sulbactam (4-6 semanas) ó penicilina con gentamicina (4-6 semanas); Vancomicina con gentamicina (6 semanas).

Si hay resistencia a Gentamicina: usar en vez de ella Streptomicina.

Si hay resistencia a penicilina: ampicilina sulbactam (acción sulbactam resta capacidad a beta lactamasa) con gentamicina (6 semanas ambos) ó Vancomicina con gentamicina (6 semanas ambos). 

Si la resistencia es intrínseca: vancomicina y gentamicina, 6 semanas. 

Si hay resistencia a penicilina, aminoglucósido y vancomicina: 

* E faecium: Linezolid (8 semanas)
* E faecalis: Imipenem y ampicilina (más de 8 semanas) ó ceftriaxona más ampicilina.

-- HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae). 

* Ceftriaxona (4 semanas) ó Ampicilina Sulbactam ó Ciprofloxacina.

-- Cultivo NEGATIVO (incluyendo Bartonella). 

* Válvula nativa: Ampicilina Sulbactam (4-6 semanas), más Gentamicina (4-6 semanas) ó Vancomicina (4-6 semanas), más Gentamicina (4-6 semanas), más Cipro (4-6 semanas).

* Válvula prostética <1 año: Vancomicina (6S), Gentamicina (2S), Cefepime (6S), Rifampicina (6S)

* Válvula prostética >1 año: 
Si se sospecha Bartonella: Ceftriaxona (6S)/Gentamicina (2S) con ó sin doxiciclina (6S)

Si se documento Bartonella: 
Doxiciclina (6S), Gentamicina (2S). 

====
Ceftriaxona: 2 g/24h
Gentamicina 3 mg/kg/24h (para S aureus, repartir en 3 dosis)
Vancomicina 30 mg/kg/24h. Dividir en dos dosis. 
Cefazolina 6g/24h. Dividir en 3 dosis.
Rifampicina 900mg/24h. Dividir en 3 dosis.
Ampicilina Sulbactam: 12g/24h. Dividir en 6 dosis (para Enterococos)

PISTAS CLÍNICAS PARA ESTABLECER ETIOLOGÍA. 

-- Usuario de drogas intravenosas: S Aureus (sensibles y resistentes), S coagulasa negativo, S beta hemolíticos, hongos, bacilos gram negativos aerobios (incluye P aeruginosa), polimicrobiana. 

-- Dispositivos cardíacos: S aureus, S coagulasa negativo, hongos, bacilos gram negativos aerobios, Corynebacterium.

-- Trastornos genito-urinarios (infección), manipulación del tracto genitourinario (embarazo, parto, aborto): Enterococos, Streptococo del grupo B (agalactiae), L monocytogenes, bacilos gram negativos aerobios, N gonorrhoeae.

-- Infecciones recurrentes en piel: S aureus; S beta hemolítico.

-- Focos sépticos dentales: S viridans, HACEK.

-- Alcoholismo, cirrosis: Bartonella, Aeromonas, Listeria, S pneumoniae, S beta hemolítico

-- Quemados: S aureus, bacilos gram negativos aerobios, hongos. 

-- Diabetes: S aureus, S beta hemolítico, S pneumoniae.

-- <1 año válvula prostética: S coagulasa negativo, S aureus, Bacilos gram negativos aerobios, hongos, Corynebacterium, Legionella. 

-- >1 año válvula prostética: S coagulasa negativo, S aureus, S viridans, Enterococus, hongo, Corynebacterium.

-- Exposición a gatos: Bartonella, Pasteurella, Capnocytophaga.

-- Contacto con leche contaminada ó animales infectadas de granja: brucella, Coxiella burnetii, erysipelothrix. 

-- Habitante de calle, con piojos: Bartonella.

-- SIDA: Salmonella, S pneumoniae, S aureus.

-- Pneumonía y meningitis asociada: S pneumoniae

-- Trasplantados: S aureus, Aspergillus, Enterococus, Candida.

-- Lesiones gastrointestinales: S bovis, Enterococus.

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