Perlas clínicas: exercise is medicine (segunda parte)


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Perlas clínicas: exercise is medicine

American Heart Association/ American College Cardiology, 2013. Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk

American Heart Association/ American College Cardiology, 2013. Guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk


El pasado fin de semana, tuve el privilegio de asistir al "curso de prescripción del ejercicio para médicos especialistas", dirigido por el Dr John Duperly Sánchez, internista y phD en medicina deportiva.
Hace pocos días compartí la primera parte de las perlas clínicas que el Dr Duperly nos obsequió en éste seminario. Si está interesado en lo más relevante acerca de la prescripción del ejercicio, visite este link

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Preparación, tamizaje y clasificación de riesgo para iniciar un programa de actividad física.

Tamizaje. Evaluación de riesgo para iniciar un programa de actividad física.
El objetivo es identificar:

A. Contraindicaciones médicas para la actividad física. ¿HTA no controlada? ¿diabetes no controlada? ¿Dolor articular?

B. Identificar condiciones especiales. Necesidad de valoración especializada, supervisión y evaluación del impacto terapéutico
 
Existen dos métodos principales para dicha tamización:

1.   Cuestionarios de pre participación (PAR-Q & YOU):
 Características: uso fácil, lo diligencia el paciente. Si alguna de las preguntas de abajo es positiva: remitir a médico especialista en actividad física o continuar valoración clínica. No: dar recomendaciones generales de actividad física. 
 
¿Le ha dicho alguna vez su médico que tiene una afección del corazón y que únicamente debe hacer actividad física recomendada por un médico?
 
¿Siente dolor en el pecho cuando realiza actividad física?
 
Durante el mes pasado, ¿sufrió dolor en el pecho mientras no hacía ninguna actividad física?
 
¿Pierde el equilibrio debido a mareo o ha experimentado pérdida de conciencia?
 
¿Tiene algún problema óseo o de articulaciones (espalda, rodilla o cadera) que podría empeorar por aumento de actividad física?
 
¿Está tomando actualmente algún medicamento recetado por un médico para la presión o afección del corazón?
 
¿Conoce alguna otra razón por la que no debería realizar actividad física?

 
2.   Historia clínica y clasificación del riesgo

Detalle sobre factores de riesgo, signos y síntomas.

Identificación de enfermedades y/o condiciones especiales

Realización pruebas diagnósticas

 
- Antecedentes patológicos. Signos o síntomas cardiovasculares importantes (angina de esfuerzo, síncope). Riesgo alto si hay algún síntoma cardiovascular positivo a la revisión por sistemas.

 -    Factores de riesgo y antecedentes: edad, tabaquismo actual, sedentarismo, obesidad, hipertensión, dislipidemia, pre diabetes, padre menor de 55 o madre menor de 65 o familiar en primer grado con enfermedad cardiovascular.

Riesgo intermedio más de 2 factores de riesgo y riesgo bajo menor de 2 factores de riesgo.

¿Qué hacer según los distintos factores de riesgo? 

Alto riesgo: sintomático o con enfermedad. Solicitar prueba de esfuerzo para realizar actividad física en cualquier intensidad.

Intermedio riesgo: asintomático y más de 2 factores de riesgo. Realizar actividad física con intensidad leve o moderada. Solicitar prueba de esfuerzo para realizar actividad física de intensidad vigorosa.

Bajo riesgo: asintomáticos y con menos de 2 factores de riesgo. Iniciar programa de ejercicio. No requiere exámenes adicionales.

Criterios de prueba de esfuerzo. ACSM guidelines for exercising testing and prescription, 2014.

El tamizaje NO debe ser una barrera para iniciar actividad física.


Principios generales para la prescripción del ejercicio

Antes de prescribir el ejercicio, pondere factores de riesgo y recomiende lo que al paciente la actividad física que más le guste. Tenga en cuenta el acrónimo FITT.
 
Frecuencia de la rutina de ejercicios. Recomendarlo casi todos los días: 3-5 días a la semana. 
 
Intensidad. Si se usa la escala de Borg (Borg GA. Med Sci Sports Exerc 1982; 14:377-381)., intensidad de esfuerzo entre moderado y duro. Que el paciente subjetivamente sienta la actividad física como agradable, cómoda, sin ahogo, que le permita hablar, sin dolor.

Algunas mediciones objetivas:
- Ritmo respiratorio 3x3, no cianosis, no disnea.
-   RQ (VCO2/VO2) < 1 (ideal 0,7-0,8); lactato 2-3 mmol/L; inferior al umbral de isquemia o arritmia (electrocardiograma de esfuerzo).
- 60-80% de la FC máxima es ejercicio moderado o 180 - Edad. Frecuencias más altas, el metabolismo es casi exclusivo dependiente de glucosa y lactato, inhibiendo metabolismo graso.

Minipíldora: la dosis de metoprolol de 50 mg cada 12 horas, disminuye FC máxima en 10 latidos

Tiempo
Tiempo dedicado a hacer ejercicio:
- Sesión continua: durante una sesión de ejercicio
-   Intermitente/acumulada: sesiones mínimo de 10 minutos
Recomendación:
-   Sesiones de 30-60 minutos todos los días
-   150 minutos/ semana de AF moderada o 75 min/sem de AF vigorosa o la combinación de los dos

Tipo de ejercicio
- El mejor tipo de ejercicio es el que se ajuste al paciente, sus motivaciones  y su vida cotidiana...
-   Dominios de la actividad física: hogar, tiempo libre, medio de transporte, trabajo/escuela.

Componentes de la aptitud física que más contribuyen a la salud:
   -   Capacidad cardiorrespiratoria, fuerza, composición corporal
   -   Actividad física en la vida cotidiana: son cambios pequeños que llevan a grandes cambios.
-   Caminar más: bajarse del bus antes o parquear más lejos.
-   Sedentario < 5000 pasos; activo > 10 mil pasos

Componentes de la sesión de ejercicio:
- Calentamiento: al menos 5-10 minutos a una intensidad leve a moderada y con actividades de fortalecimiento muscular
-   Condicionamiento: 20-60 minutos de actividades aeróbicas, de resistencia, neuromusculares y/o deportes (las series de al menos 10 min continuos)
-   Enfriamiento: al menos 5-10 minutos a una intensidad leve a moderada y con actividades de fortalecimiento muscular

Progresión del ejercicio.
Depende de: estado de salud del individuo, tolerancia al ejercicio, metas del programa de ejercicio.
Abordaje: aumentar frecuencia, intensidad, tiempo en un 10%
Respuesta al entrenamiento. A las 72 horas se dan los fenómenos de súper compensación al ejercicio.

Razones para remitir a su paciente.
El paciente requiere acompañamiento especializado
Valoración por otra especialidad
Proveer red de apoyo
Facilitar acceso a programas de salud pública
Riesgo cardiovascular intermedio o alto.
 
 
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