Diabetes y prevención de enfermedad coronaria: guías 2016 American Diabetes Association.



Estándares de Cuidado Médico en Diabetes

Sara Isabel Ramírez Urrea, 
estudiante de pregrado, 
Universidad San Martín, Medellín

Julián Humberto Ramírez Urrea,
Internista, Hospital Universitario S Vicente Fundación
Docente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia
Uso de agentes anti plaquetarios en pacientes con diabetes: 

Recomendaciones
·         Considera la terapia con aspirina (75-162 mg/día) como estrategia de prevención primaria en aquellas personas con diabetes tipo 1 y tipo 2 que tienen un incremento en el riesgo cardiovascular (riesgo a 10 años >10%). Esto incluye la mayoría de hombres y mujeres ≥50 años de edad, que tienen al menos un factor de riesgo adicional mayor (historia familiar de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica, hipertensión, fumar, dislipidemia o albuminuria) y que no tienen un riesgo mayor de hemorragia. C

·         La aspirina no está recomendada para la prevención de la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica para adultos con diabetes y un bajo riesgo de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (riesgo de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica a 10 años, <5%), como en hombres o mujeres con diabetes y <50 años con factores de riesgo no adicionales para enfermedad cardiovascular ateroesclerótica, así como el riesgo potencial de hemorragia que puede contrarrestar los beneficios. C

·         Prescribe aspirina (75-162 mg/día) como estrategia de prevención secundaria a aquellos con diabetes e historia de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica. A

·         Para pacientes con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica y alergia documentada a la aspirina, debes usar clopidogrel (75 mg/día). B

·         La terapia dual antiplaquetaria es razonable por un máximo de un año después de un síndrome coronario agudo. B

Consideraciones según el género: 

Las recomendaciones para el uso de aspirina como prevención primaria, están revisados para incluir tanto a hombres y mujeres ≥50 años con diabetes y uno o más factores de riesgo.


Enfermedad coronaria: 
Recomendaciones
Tamización:

·         En pacientes asintomáticos, no está recomendada la tamización para enfermedad coronaria, ya que no mejora los desenlaces clínicos.  
·         Considera confirmar la presencia de enfermedad coronaria en presencia de uno de los síntomas siguientes: síntomas cardíacos atípicos (disnea inexplicable, molestias en el pecho); signos o síntomas asociados con enfermedad vascular incluyendo soplos carotídeos, ataque isquémico transitorio, accidente cerebrovascular, claudicación o enfermedad arterial periférica y anormalidades electrocardiográficas (Ondas Q). E

Tratamiento
·         En pacientes con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica conocida, usar terapia con estatinas y aspirina (si no están contraindicadas) (A) y considerar terapia con IECA (C) para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares.

·         En pacientes con infarto de miocardio previo, deben continuarse los B-bloqueadores por lo menos  dos años después del evento. B

·         En pacientes con falla cardíaca sintomática, el tratamiento con tiazolidinediona no debe ser usado. A

·         En pacientes con diabetes tipo 2 y falla cardíaca congestiva estable, debe usarse la metformina si la función renal es normal pero debe ser evitada en  pacientes inestables u hospitalizados con falla cardíaca congestiva. B

Algunas anotaciones: 
Al menos 50% de los pacientes con diabetes tipo 2, desarrollarán falla cardíaca.

EMPA-REG Outcome Study
BI 10773 (Empagliflozina) Cardiovascular Outcome Event Trial, en diabetes mellitus tipo 2 pacientes fue un estudio doble ciego, con aleatorización y comparado con placebo, que evaluó el efecto de empagliflozina, un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa2 (SGLT2), en resultados cardiovasculares  (accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, amputación, o coronaria, carótida, u obstrucción arterial periférica) en pacientes con diabetes tipo 2 con alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Los participantes del estudio tenían una edad media de 63 años, el 57% tenía diabetes durante más de 10 años, y el 70% tenía antecedentes de accidente cerebrovascular o de infarto de miocardio.


EMPA-REG OUTCOME, mostró que la terapia redujo el resultado agregado de infarto de miocardio, ictus y muerte cardiovascular en un 14% (tasa absoluta de 10,5% frente a 12,1% en el grupo placebo), debido a una reducción del 38% de la mortalidad cardiovascular (tasa absoluta 3,7% vs. 5,9%). Empagliflozina es el primero de los tratamientos para la diabetes recientemente aprobados, asociados a un menor riesgo de enfermedad cardiovascular.


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